<label> البلد
[select* country "الأردن" "فلسطين" "السعودية" "الجزائر" "السودان" "العراق" "المغرب" "اليمن" "سوريا" "تونس" "الصومال" "الإمارات العربية المتحدة" "ليبيا" "لبنان" "عمان" "الكويت" "موريتانيا" "قطر" "البحرين" "جيبوتي" "جزر القمر" "بلداخر"]
</label>

<label> البريد الإلكتروني
    [email* your-email] 
</label>

<label> الاسم
    [text your-name]
</label>

<label> الجنس
[radio sex use_label_element default:1 "ذكر" "أنثى"]
</label>

<label> رقم الهاتف
[tel* phone]
</label>

<label> الشكوى المرضية
    [textarea your-message]
</label>

<label> صورة
[file picturefile filetypes:pdf|jpg|jpeg|png]
</label>

[submit "Submit"]